‘안전지도사’자격증 및 안실련 강사증 응시원서

1. 인적사항												접수번호
*필수 ( 사 진 )			성 명	(한글) *필수				생년월일(8자)					성별
				(한자)				*필수					남□ 여□
			소속			직책
			주소	직 장	( - )
				자 택	( - )
			연락처	직 장	☎		자 택				☎
				핸드폰	☎		E-mail*필수
최종학력	졸업(수료)년도			학 교 명			전공학과							학 위
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
안실련 활동경력	기 간			활동내용
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기타 경력사항	기 간			근 무 처					부서 (담당업무)
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자격사항	취득연월			자 격 명					인가ㆍ관리기관

※ 자격사항 : 자격증 포함, 안전 관련 교육 이수 내역 모두 작성

2. 지원분야

구 분	신 청 분 야
자격증	□ 안전지도사 ※ □안에 V 표시 해주세요.
안실련 강사증	◆ 2017년 추진 분야 □ 교통 □ 화재 □ 승강기 □ 약물 □ 재난 □ 생활(가정,교육□보육기관) ※본인의 희망분야를 우선 순위로 □안에 번호를 적어주세요!
	◆ 2018년 이후 추진 예정 분야 □ 유괴미아 □ 성폭력 □ 물놀이 □ 자전거 □ 학교폭력 □ 놀이시설 ※향후 추진할 교육분야이며, 본인이 희망하는 분야를 2017년 추진분야에 적은 숫자 다음부터 순서대로 □안에 번호를 적어주세요!

3. 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 대한 동의(필수)

다음과 같이 개인정보 수집에 동의합니다. [ 동의 □ 부동의 □ ]

1. 개인정보 수집목적 및 이용목적 : 안전지도사 자격증 운영에 필요한 정보 및 콘텐츠 제공, 교육진행, 자격증 발급, 이력관리, SMS 수신 및 교육 통계 분석에 활용

2. 수집하는 개인정보 항목 : 소속기관명, 성명, 부서, 직위, 경력, 자격, 전공(관심)분야, 전화번호, 핸드폰, 이메일, 생년월일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 안전지도사 자격증 응시자의 개인정보는 추후 이력관리 및 원활한 서비스 지원을 위해 계속 보유합니다. 다만 응시자가 메일/전화 등을 통해 정보 삭제를 요청한 경우 수집된 개인 정보는 재생할 수 없는 방법에 의하여 하드디스크에서 완전히 삭제되며 어떠한 용도로도 열람 또는 이용할 수 없도록 처리됩니다.

4. 제3자 제공에 대한 동의 : 안전지도사 자격증 운영에 참여하는 넷마루(영상 콘텐츠 저작권자), 한국교원연수원(원격연수프로그램 운영 업체)에 필요한 최소한의 개인정보를 제공합니다.

본인은 ‘안전지도사’ 및 ‘강사증’ 자격시험에 응시합니다.

년     월     일

신청인 :                      (서명)

(사)안전생활실천시민연합 귀중